Invented » Пт июл 10, 2009 10:21 pm
Цефазолин не является препаратом выбора периоперационной профилактики гнойных осложнений при операциях на открытом сердце.
Для профилактики лучше использовать Цефуроксим или Цефтриаксон.
Есть книга Л.А.Бокерия, Н.В.Белобородова Инфекция в кардиохирургии 2007 г. Жаба задушила покупать за 1500 – 570 страниц ваще практическим врачам не понять (только химикам и фармацевтам) и на 2-х страницах изложено примерно следующее (у кого есть текст напишите точную выдержку).
Использовать для профилактики Цефуроксим и Цефтриаксон.
При этом если заранее планируется длительная операция > 6 часов предпочтительнее сразу
Цефтриаксон – довводить не надо.
1) Нет ожирения или СД
Цефуроксим (Торговые названия. Аксетин, Зинацеф, Зиннат.)
в/в 750 за 0,5–1 ч до операции; через 3 часа операции 750; и далее по 750 мг в/в или в/м каждые 8 ч.
Цефтриаксон
В/в 1 за 0,5-1 ч до операции, далее по 1 г 1 раз в сутки (при необходимости суточная доза до 4 г (желательно в 2 введения через 12 ч)).
2) Есть ожирение или СД
Начальные дозы до операции увеличить в двое.
3) Длительность периоперационной профилактики 72 часа. Более длительная ПРОФИЛАКТИКА не уменьшает частоту гнойных осложнений.
Для меня остался непонятным вопрос. Я пытался задать его нашим перфузиологам, но вразумительного ответа не получил. Зачем в аппарат ИК заправлять а/б. (У нас тоже заливают в ИК а\б).
С точки зрения периоперационной профилактики смысла нет. Цель профилактики, чтобы к моменту разреза в крови и тканях была максимальная концентрация, поэтому вводят за 30-60 минут до разреза. Повторяют, как написано выше или раньше, если операция затягивается, большая кровопотеря. А так а/б из ИК попадает в человека через 70 минут (в среднем у нас) от начала операции, спрашивается зачем - проверить выдержат почки или нет?
Теперь мое мнение об инфекционных осложнениях.
1. За первый год ординатуры в МАПО СПб (около 300-350 операций в год; 2 операции в день на одном столе) я ни разу не видел гнойной раны.
Отступление:
(В МАПО обычно дренажи убирают первому пациенту до 12 часов следующего дня, второму до 18.00 следующего дня. Практически сразу после удаления дренажей пациент переводится в отделение, чтобы уступить место сегодняшнему). При такой тактике довольно часто потом приходится пунктировать плевральные полости, но от момента диагностики гидроторакса, до его устранения, если он требует пункции, проходит не белее 15 минут, так что это не проблема, а рутина). Пункций перикарда не было, фенестрация – 1.
В Мурманске долгое время дренажи удаляли не все сразу, а по одному в течение 2-3 дней. Пункций вообще не было, но пациенты долго лежали с дренажами и видно было, что они труднее потом вставали с кровати. Накопление жидкости зависит от многих факторов, которые сводятся к двум (местная восполительная реакция раны и общее воспаление от ИК). Взвесив все, я пришел к выводу, что оптимально убирать для нашей клиники дренажи на следующий день между 17.00 и 21.00 часами т.е. через 26-30 часов после операции, пациента сразу сажать, по возможности свешивать ноги – и пункций меньше и встают рано.
2. В НИИ Алмазова (доктора из НИИ поправьте или напишите подробнее) достаточно много гнойных осложнений (за месяц я увидел 2-х с медиастинитом и 2 с инфекцией ПЖК и расхождением швов. Возможные причины: 1. Старые операционные 2. Забор маммарии лоскутом. 3. Рано подключают дренаж к аспирационной системе и воздух операционной фильтруется через рану пока не наступит герметичность. 4.Молодые ординаторы очень сильно стараются и иногда перетягивают ПЖК до раздавливания. 5. На следующий день агрессивно пытаются выдавить возможные гематомы из шва – может не все хирурги, но видел.
Лечение разваленной грудины: На операции субстернально и между половинками грудины укладывают поролон средней плотности в центре которого дренажная трубка. Сверху ставят 1 или 2 микроирригатора (трубочки меньшего диаметра для промывания). Рану заклеивают прозрачной пленкой. С помощью второй пленки снизу выводят дренаж и подключают к активной аспирации в палате – насколько я понял так 2-3 дня. Пациенты сами могут пережать дренаж и пройтись по коридору отделения, потом снова себя подключить. Потом повторное зашивание раны.
3. У нас делаем скорее всего как в ЛОКБ потому, что опыт лечения гнойных ран я получит именно там. Обычная рестернотомия, промывание полости, установка дренажей и микроирригаторов. Отдельно дренаж и микроирригатор между грудиной и ПЖК. Посыпаем а/б ПЖК перед зашиванием. Сразу после операции промывание - вначале капельница капает и в гармошку сливается, потом просто на перевязках промываем - оксеницепт, диоксидин, внутрь а\б.
НО давно не было гнойных ран.
Я уверен, что 99% заживления раны зависит от того, как она зашита. Чаще всего процесс начинается с синих ниток подкожки. Это происходит либо от прорезания тканей, либо от небрежного зашивания, когда следующий шаг делают дальше от предыдущего, тогда нитка пройдет наискосок между двумя краями и НЕ БУДЕ РАСПОЛАГАТЬСЯ ВНУТРИ ТКАНЕЙ. Я думаю, что нитка, лежащая в тканях защищена а\б, который циркулирет в организме, а из “свободно лежащей нитки” достать “гадость ” тканям трудно.
+ Есть разные хитрости зашивания, которые помогаю избежать в последствие проблем с раной – описать их трудно, надо показывать (передается как магия шаманов из рук в руки).
В перевязочной четко видно, с какого слоя начался процесс
1. Несостоятельность внутрикожный шов чаще всего из-за ожога – видно, что глубокие слои состоятельны.
2. шов ПЖК - чаще всего на 4 (3-5) день прорывается гадость наружу – тактика лечения у вех разная (Как говорит доцент Алешкин Н.Г: «Кто как хочет, так и …ет».
Надо только четко отличить гнойное отделяемое или это сукровица подсачивается – если гной, то причина, скорее всего, нитка и пока ее не удалить процесс будет продолжаться – поэтому я не жду – аккуратно москитом развожу ранку и срезаю все доступные нитки – из гнойных тканей они легко достаются, из здоровых их не вытащить без усилий (подтягиваю и максимально обрезаю). Посев нити. Ранку заливаю левомеколем и тампонирую шариком или салфеткой, сверху спирт с гипертоником, перевязка 2 раза в день – если удалить все инфицированные нити и Левомеколь попадает в бактерию, то на следующий день ранка станет чище и края ее станут плотнее (это отличный признак), через день-два-3 можно будет положить вторичные швы. Таким образом процесс лечения удлинился всего на 5 дней.
3. В случае в ЛОКБ шло 9 дней с момента операции, а кожные покровы целые – это при том, что, скорее всего, шов кожи обвивной проленом. Значить процесс начался где-то вокруг сердца. Когда покровы целые трудно решится на санирующую операцию нужна смелость, характер или наоборот глупость и безнаказанность, но которые тоже могут спасти жизнь при условии, что все сделано во время. КОРОЧЕ НУЖЕН ОПЫТ.
Могу поделиться одним случаем – давно он уже был, не судите строго, но. Пациент АКШ. Один из шунтов не доставал до аорты и его вшили в другой – получится знак «мерседеса» пряно на передней поверхности сердца. Второй день после операции пациент еще на трубе, инотропы, состояние тяжелое (помоему, он по блату был, поэтому им активно занимались), ну вот, додумались, что может у него что-то с шунтами. Шунтография – что-то на ней не понравилось решили брать в операционную. Рестернотомия, ревизия, опускает хирург руку, чтобы вывернуть сердце и, наверное, ох….ет. Там тампон, который используют при наложении анастомозов весь в соплях и гною… Выбрасывает, кроме ассистентов, никто не замечает.
Еще “веселый” случай получается, если гнойный перикардит спутать с нестабильной стенокардией, которая не купируется нитратами в максимальных дозировках. Срочная КАГ, видят стенозы не грубые – операция, изумление в глазах, когда после вскрытия перикарда появляется не очень приятный запах. Чтобы избежать подобного в будущем: ЭХО перед операцией, а не только TEE (увидели бы 200 мл мутной жидкости). Анамнез за последнее время (грипп за 2 недели до поступления, работа в подвальных помещениях). А все остальное действительно было похоже на стенокардию даже ЭКГ. Может 2 заболевания совпали или перикардит обострил ИБС.
Последний раз редактировалось
Invented Сб июл 11, 2009 7:57 am, всего редактировалось 1 раз.