П/опер медиастинит+кровотечение из шунта на 5-ые сутки

[Евгений Хоменко]

На днях к сожалению потеряли пациента.
Причина - массивное кровотечение из шунта, умер на столе.

История - 59 лет, с ХОБЛ курильщик, операция КШ с использованием ВГА, послеоперационный период без особенностей, переведен в отделение на третьи сутки.

На 7-е сутки клиника сепсиса, на 10-е по показаниям - лапароскопия и рестернотомия - установлена промывная система в средостении, дренирована правая плевральная полость и перикард (над и под сердцем).

На фоне подбора антибактериальной терапии вроде как улучшился, на 4-ые сутки после рестернотомии удалили дренажи из средостения, оставили дренаж в плевральной полости, промывание продолжалось, попеременно использовались борная кислота, физиологический раствор. По дренажу отходило серозное, но мутное отделяемое. На 5-ые сутки вечером - интенсивное выделение алой крови. Организация экстренной операции заняла некоторое время, начинать пришлось общим хирургам, что несколько замедлило оказание адекватной помощи, позже подъехали кардиохирурги. Выявлено кровотечение из шунта, масса сгустков в средостении и плевральной полости.
В итоге пациент остался на столе.
Анамнез изложен достаточно скудно, поскольку я с этим больным малознаком, надеюсь коллеги уточнят.

По теме есть некоторые материалы:
Случай 15 (Послеоперационный сепсис с аррозивным кровотечением из шунта).
Случай 13 (Сепсис в результате гнойного медиастинита после коронарного шунтирования).
Случай 9 (повторная операция у пациента с инфицированным свищом на грудине)

Вопрос:
Какова у Вас тактика лечения пациентов с передним медиастинитом такой тяжести, т.е. требующим рестернотомии и установки промывной системы?
Как ставите верхние и нижние дренажи?
В каком режиме промываете?
Какие растворы используете для промывания?
Сколько времени стоит промывная система, по каким критериям удаляется?

[Tsiklinskiy]

Был анестезиологом во время первой операции (реваскуляризация миокарда). Случай печальный, медиастиниты всегда неприятны, но с арозивным кровотечением на фоне инфекционного процесса встречаюсь первый раз за многие годы.
Операция 19 июня - реваскуляризация миокарда (4 дистальных анастомоза) прошла без особенностей. Дренажи удалены 21 утром. А/б: цефазолин 1 грамм за час до разреза, 1 грамм в АИК. Находился в реанимации до 22 июня, получал 4 грамма цефазолина в сутки. Лейкоциты утром 22.06 перед переводом 6.8, палочки 7%, температура тела нормальная.
Дальше (по истории болезни) в отделении крдиохирургии - цефотаксим по 1 грамму два раза. В четверг 25.06 повышение температуры вечером до 38.6, утром 26.06 - до 39.1. Кардиохирургами изменена антибактериальная терапия на метрогил и эдицин, удаляется катетер из центральной вены, выполнены посевы крови (3-х кратно), посев кончика удалённого катетера. Лейкоциты 26.06: 23.2, нейтрофилы 21.3, п/я 6%. Прокальцитонин 0.1 нг/мл. По ЭХО - жидкость в перикарде до 6 мм за задней стенкой. П/операционная рана без признаков воспаления.
27.06 вечером пациента переводят в реанимацию в связи с высокой темературой и снижением АД. Лейкоциты 28.6, нейтрофилы 25.9, п/я = 9%. Начинает беспокоить боль в животе, вокруг ходят дежурные хирурги, колпаки дымятся от мыслей, подозрение на острый холецистит - лапароскопия от 28.06 не даёт никаких результатов. Но тут по больнице дежурит кардиохирург, в одном флаконе выполнена и рестернотомия, санация переднего средостения, постановка промывной системы, дренажи, посевы. А/б: цефотаксим и эдицин, с 02.07 - меронем и эдицин. Со среды обогащения на 4 сутки инкубации в посевах от 26.06 выявлен рост Enterobacter aerogenes, чувств. к карбапенемам.
Средостение промывается до 03.07. Вечером того же дня - фатальное кровотеяение.
Вот так, вопросы опубликованы Евгением, но больше ради интереса, т.к. наши кардиохирурги вряд ли заглядывают на форум, советы и вопросы остаются без ответов, а взгляды выражают усталость.

[Anatoly Chernov]

Но тут по больнице дежурит кардиохирург, в одном флаконе выполнена и рестернотомия, санация переднего средостения, постановка промывной системы, дренажи, посевы.

Везет, у нас кардиохирурги не дежурят совсем, белая кость. Все нагноения их тоже не касаются, ими занимаются хирурги гнойной хирургии совместно с торакальными.. Ранних нагноений правда не было, чаще они поступают через месяц после операции с уже имеющимся остеомиелитом грудины. Рестернотомия резекция секвестров, если они есть или промывная, рана закрывается только кожей или вообще ведется открыто, через несколько дней - экстирпация с пластикой сальником. Эрозивных кровотечений не было. Однажы торакальный хирург кончал маммарию (шунт), да и перевязал ее спокойно.
А вообще - сочуствую. Медиастенит и смерть больного способны вогнать в длительную депрессию, по себе знаю

[Tsiklinskiy]

Везет, у нас кардиохирурги не дежурят совсем, белая кость.

Анатолий, ты меня не понял. Фраза "но тут по больнице... " имела смысл неожиданности появления на горизонте дежурной смены врача отделения кардиохирургии. Наши кардиохирурги каждый день не дежурят. Они включены в график дежурных бригад по стационару, который составляется на месяц. Это, приблизительно 5 - 6 дежурств в месяц. Это, по случаю, и был такой день. В другие - милости просим приглашайте через санавиацию.

[Дмитрий]

Кто о чём, а вшивый о бане.. Я всё про катетеризацию. В русле тематики - возможно ли принципиально успеть выявить клиникозависимый (кровоточащий) шунт и успеть его эмболизировать?обтурировать баллоном?
Нет, мы не имеем круглосуточной эндоваскулярной - "внутренней", т.е. для своих - службы. Однако на "оценочные" экстренные шунтографии выходить приходится. Как и параллельным службам - УЗИ, гастроскопия, бронхоскопия. Рентген-операционная разворачивается за 5-7 минут (без сестёр). Единичный, хвала всевышнему, эпизод: при острой ятрогенной тампонаде сердца выполнили перикардиоцентез и в течение 50 минут восполняли ОЦК путём прямой трансфузии крови из перикардиальной полости в две кубитальные вены. Пока разворачивали "большую" операционную, перелили три ОЦК. Больная была счастливо выписана без инфекционных осложнений.

[алексей робертович]

Добрый день! В нашем заведении подобных медиастинитов в ближайшие годы не припомню, как и сепсиса, связанногос этим, тоже. Но когда появляется клиника переднего медиастинита: лихорадка, мутное отделяемое из загрудинного пространства, изменения в ОАК, и тем более прорезывание проволок даже с небольшим диастазом грудины, то тактика у нас направлена на раннюю рестернотомия с освежением краев раны и установки промывной системы. Дренажи устанавливаются стандартно: загрудинный, если полость перикарда к этому времени уже запаяна и нет затеков, то ограничиваемся одним дренажем. Промывная система сверху до средней трети грудины. Промываем первые 2-3 суток водным раствором диоксидина с физраствором, к концу этого времени промывной катетер удаляем , дренаж остается. Из антибактериальной терапии обычно цефалоспорины в комбинации с гентамицином, не считая пациентов с бакэндокардитом у которых антибактериальная терапия ведется соглосно бакпосева, не считая экстренных. Результаты бакпосева становятся известны только через неделю, к этому времени как правило все уже разрешается. Кардиохирурги у нас дежурят каждый день, гнойными осложнениями занимаются они сами!

[A.L.A_N]

Для полноты картины напишу и я пару строк как принимавший участие с небольшим опозданием.
После восполнения кровопотери выявился источник кровотечения - 5мм в диаметре дефект(<-> ткань) в венозном шунте. Стенка вены имбибирована кровью по типу гематомы, при попытке ушить дефект - прорезывание нитей, после удалось ушить, но со стенозированием просвета. Предположительно, в этом месте стояла дренажная трубка или клипса(менее вероятно, иначе схожие ситуации были бы сплошь и рядом). При осмотре иных источников кровотечения выявлена диффузная кровоточивость миокарда в местах наибольшего трения(сердечная мышца очень дряблая).
Учитывая клиническое течение, сложно предположить благополучный исход даже в случае быстрого подключения АИК, поскольку формирование новых анастомозов бесперспективно в плане их состоятельности.
В предлагаемой ниже статье небольшой обзор по медиастинитам после кардиохирургических вмешательств. Летальность в ОРИТ после развития подобных осложнений порядка 20% подтверждает тот факт, что медиастиниты - актуальная проблема, далекая от своего решения.

Обзор по медиастинитам

[Invented]

Цефазолин не является препаратом выбора периоперационной профилактики гнойных осложнений при операциях на открытом сердце.

Для профилактики лучше использовать Цефуроксим или Цефтриаксон.
Есть книга Л.А.Бокерия, Н.В.Белобородова Инфекция в кардиохирургии 2007 г. Жаба задушила покупать за 1500 – 570 страниц ваще практическим врачам не понять (только химикам и фармацевтам) и на 2-х страницах изложено примерно следующее (у кого есть текст напишите точную выдержку).
Использовать для профилактики Цефуроксим и Цефтриаксон.
При этом если заранее планируется длительная операция > 6 часов предпочтительнее сразу
Цефтриаксон – довводить не надо.

1) Нет ожирения или СД
Цефуроксим (Торговые названия. Аксетин, Зинацеф, Зиннат.)
в/в 750 за 0,5–1 ч до операции; через 3 часа операции 750; и далее по 750 мг в/в или в/м каждые 8 ч.

Цефтриаксон
В/в 1 за 0,5-1 ч до операции, далее по 1 г 1 раз в сутки (при необходимости суточная доза до 4 г (желательно в 2 введения через 12 ч)).

2) Есть ожирение или СД
Начальные дозы до операции увеличить в двое.

3) Длительность периоперационной профилактики 72 часа. Более длительная ПРОФИЛАКТИКА не уменьшает частоту гнойных осложнений.

Для меня остался непонятным вопрос. Я пытался задать его нашим перфузиологам, но вразумительного ответа не получил. Зачем в аппарат ИК заправлять а/б. (У нас тоже заливают в ИК а\б).
С точки зрения периоперационной профилактики смысла нет. Цель профилактики, чтобы к моменту разреза в крови и тканях была максимальная концентрация, поэтому вводят за 30-60 минут до разреза. Повторяют, как написано выше или раньше, если операция затягивается, большая кровопотеря. А так а/б из ИК попадает в человека через 70 минут (в среднем у нас) от начала операции, спрашивается зачем - проверить выдержат почки или нет?

Теперь мое мнение об инфекционных осложнениях.
1. За первый год ординатуры в МАПО СПб (около 300-350 операций в год; 2 операции в день на одном столе) я ни разу не видел гнойной раны.

Отступление:
(В МАПО обычно дренажи убирают первому пациенту до 12 часов следующего дня, второму до 18.00 следующего дня. Практически сразу после удаления дренажей пациент переводится в отделение, чтобы уступить место сегодняшнему). При такой тактике довольно часто потом приходится пунктировать плевральные полости, но от момента диагностики гидроторакса, до его устранения, если он требует пункции, проходит не белее 15 минут, так что это не проблема, а рутина). Пункций перикарда не было, фенестрация – 1.
В Мурманске долгое время дренажи удаляли не все сразу, а по одному в течение 2-3 дней. Пункций вообще не было, но пациенты долго лежали с дренажами и видно было, что они труднее потом вставали с кровати. Накопление жидкости зависит от многих факторов, которые сводятся к двум (местная восполительная реакция раны и общее воспаление от ИК). Взвесив все, я пришел к выводу, что оптимально убирать для нашей клиники дренажи на следующий день между 17.00 и 21.00 часами т.е. через 26-30 часов после операции, пациента сразу сажать, по возможности свешивать ноги – и пункций меньше и встают рано.

2. В НИИ Алмазова (доктора из НИИ поправьте или напишите подробнее) достаточно много гнойных осложнений (за месяц я увидел 2-х с медиастинитом и 2 с инфекцией ПЖК и расхождением швов. Возможные причины: 1. Старые операционные 2. Забор маммарии лоскутом. 3. Рано подключают дренаж к аспирационной системе и воздух операционной фильтруется через рану пока не наступит герметичность. 4.Молодые ординаторы очень сильно стараются и иногда перетягивают ПЖК до раздавливания. 5. На следующий день агрессивно пытаются выдавить возможные гематомы из шва – может не все хирурги, но видел.
Лечение разваленной грудины: На операции субстернально и между половинками грудины укладывают поролон средней плотности в центре которого дренажная трубка. Сверху ставят 1 или 2 микроирригатора (трубочки меньшего диаметра для промывания). Рану заклеивают прозрачной пленкой. С помощью второй пленки снизу выводят дренаж и подключают к активной аспирации в палате – насколько я понял так 2-3 дня. Пациенты сами могут пережать дренаж и пройтись по коридору отделения, потом снова себя подключить. Потом повторное зашивание раны.

3. У нас делаем скорее всего как в ЛОКБ потому, что опыт лечения гнойных ран я получит именно там. Обычная рестернотомия, промывание полости, установка дренажей и микроирригаторов. Отдельно дренаж и микроирригатор между грудиной и ПЖК. Посыпаем а/б ПЖК перед зашиванием. Сразу после операции промывание - вначале капельница капает и в гармошку сливается, потом просто на перевязках промываем - оксеницепт, диоксидин, внутрь а\б.
НО давно не было гнойных ран.

Я уверен, что 99% заживления раны зависит от того, как она зашита. Чаще всего процесс начинается с синих ниток подкожки. Это происходит либо от прорезания тканей, либо от небрежного зашивания, когда следующий шаг делают дальше от предыдущего, тогда нитка пройдет наискосок между двумя краями и НЕ БУДЕ РАСПОЛАГАТЬСЯ ВНУТРИ ТКАНЕЙ. Я думаю, что нитка, лежащая в тканях защищена а\б, который циркулирет в организме, а из “свободно лежащей нитки” достать “гадость ” тканям трудно.
+ Есть разные хитрости зашивания, которые помогаю избежать в последствие проблем с раной – описать их трудно, надо показывать (передается как магия шаманов из рук в руки).

В перевязочной четко видно, с какого слоя начался процесс
1. Несостоятельность внутрикожный шов чаще всего из-за ожога – видно, что глубокие слои состоятельны.
2. шов ПЖК - чаще всего на 4 (3-5) день прорывается гадость наружу – тактика лечения у вех разная (Как говорит доцент Алешкин Н.Г: «Кто как хочет, так и …ет».
Надо только четко отличить гнойное отделяемое или это сукровица подсачивается – если гной, то причина, скорее всего, нитка и пока ее не удалить процесс будет продолжаться – поэтому я не жду – аккуратно москитом развожу ранку и срезаю все доступные нитки – из гнойных тканей они легко достаются, из здоровых их не вытащить без усилий (подтягиваю и максимально обрезаю). Посев нити. Ранку заливаю левомеколем и тампонирую шариком или салфеткой, сверху спирт с гипертоником, перевязка 2 раза в день – если удалить все инфицированные нити и Левомеколь попадает в бактерию, то на следующий день ранка станет чище и края ее станут плотнее (это отличный признак), через день-два-3 можно будет положить вторичные швы. Таким образом процесс лечения удлинился всего на 5 дней.
3. В случае в ЛОКБ шло 9 дней с момента операции, а кожные покровы целые – это при том, что, скорее всего, шов кожи обвивной проленом. Значить процесс начался где-то вокруг сердца. Когда покровы целые трудно решится на санирующую операцию нужна смелость, характер или наоборот глупость и безнаказанность, но которые тоже могут спасти жизнь при условии, что все сделано во время. КОРОЧЕ НУЖЕН ОПЫТ.
Могу поделиться одним случаем – давно он уже был, не судите строго, но. Пациент АКШ. Один из шунтов не доставал до аорты и его вшили в другой – получится знак «мерседеса» пряно на передней поверхности сердца. Второй день после операции пациент еще на трубе, инотропы, состояние тяжелое (помоему, он по блату был, поэтому им активно занимались), ну вот, додумались, что может у него что-то с шунтами. Шунтография – что-то на ней не понравилось решили брать в операционную. Рестернотомия, ревизия, опускает хирург руку, чтобы вывернуть сердце и, наверное, ох….ет. Там тампон, который используют при наложении анастомозов весь в соплях и гною… Выбрасывает, кроме ассистентов, никто не замечает.
Еще “веселый” случай получается, если гнойный перикардит спутать с нестабильной стенокардией, которая не купируется нитратами в максимальных дозировках. Срочная КАГ, видят стенозы не грубые – операция, изумление в глазах, когда после вскрытия перикарда появляется не очень приятный запах. Чтобы избежать подобного в будущем: ЭХО перед операцией, а не только TEE (увидели бы 200 мл мутной жидкости). Анамнез за последнее время (грипп за 2 недели до поступления, работа в подвальных помещениях). А все остальное действительно было похоже на стенокардию даже ЭКГ. Может 2 заболевания совпали или перикардит обострил ИБС.

[Евгений Хоменко]

Да уж, случай с тампоном... Напряженно вспоминал, что-то вроде у нас такое было, да наверное у всех было что-то в этом роде. Не зря видимо на рынке внедряют умные тампоны с чипами, которые "квакают"из раны если их там оставить.


Я тут вот что нашел:
Берлинский кардиоцентр, куда русских активно зазывают полечиться, опубликована лекция, называется Послеоперационный менеджмент
Там про дренажи и инфекции целый раздел, мне понравилось,
особенно про укрывание оголенных шунтов сальником.

[sudok]

Да-а-а-а уж!!!! Случай конечно неординарный. но спасибо, уважаемый что написали. Будет очень полезно на будущее. Хотел поделиться кое-какими соображеньями по этому поводу(хотя может и не в тему). Почему так поздно было обнаружено кровотечение, хоть и такое экзотическое(аррозивное), хотя на ререстернотомии полная грудь сгустков? Второе. Брались ли какие-то посевы, делались больному ли доп исследования на предмет выявления источников инфекции перед операцией? Почему спрашиваю-бактерия была какая-то агрессивная, скорее пренесенная извне в клинику, потому как была б ВБИ, то у остальных страдальцев грудина дымилась. Почему задаю такие нудные вопросы, потому что наши умельцы скальпеля и пинцета хватают на операцию кого попало, порой приходится отменять плановые операции за пару часов до начала. Нудно, вредно, а если что расхлёбывать-то кому??! А в плане экзотических случаев - в прошлом месяце взяли больного на рестернотомию по поводу массивного кровотечения через 7-8 ч. после АКШ. И ... И оказалось, что один из эпикардиальных электродов(пришиваются всегда) подшитых к правому ушку перетер венозный шунт на ПКА.

[Евгений Хоменко]

Да-а-а-а уж!!!! Случай конечно неординарный. но спасибо, уважаемый что написали. Будет очень полезно на будущее. Хотел поделиться кое-какими соображеньями по этому поводу(хотя может и не в тему). Почему так поздно было обнаружено кровотечение, хоть и такое экзотическое(аррозивное), хотя на ререстернотомии полная грудь сгустков?

Нельзя сказать что кровотечение обнаружили поздно, вот процесс организации рестернотомии отставал существенно в связи с отсутствием в клинике живого кардио и грудного хирурга, а здесь все решают к сожалению минуты.
Дренаж, который был оставлен, дренировал плевральную полость через контрапертуру, т.е. проходил через средостение, которое соответственно сообщалось с плевральной полостью. Так что видимо дренирование было не совсем эффективным, несмотря на то, что активная аспирация + не было значимого накопления жидкости на контрольных снимках.
Видимо когда там набралось достаточное кол-во крови, чтобы отдренироваться, в средостении уже образовалось какое-то количество сгустков.

Второе. Брались ли какие-то посевы, делались больному ли доп исследования на предмет выявления источников инфекции перед операцией? Почему спрашиваю-бактерия была какая-то агрессивная, скорее пренесенная извне в клинику, потому как была б ВБИ, то у остальных страдальцев грудина дымилась. Почему задаю такие нудные вопросы, потому что наши умельцы скальпеля и пинцета хватают на операцию кого попало, порой приходится отменять плановые операции за пару часов до начала. Нудно, вредно, а если что расхлёбывать-то кому??!

Таких умельцев к сожалению плодит наша система, приходится работать с тем что есть, да и за собой смотреть.
Посевы перед плановой операцией не берем, брали на первой рестернотомии и из того что сеяли получили грам + коки не помню что точно, но терапия была в соответствии с чувствительностью.
Дренажная система в таких ситуациях решает много, а здесь есть вопросы, которые я и задал в начале.