Обеспечение повторной операции: МР+АоР+ЗСН после АКШ и ПлМК

[Евгений Хоменко]

Не так давно у нас оперировался пациент, возможно комбинация обстоятельств, связанных с обеспечением его операции кому-то покажется интересной.

История - Пациент 49 лет, перенес обширный инфаркт с формированием большой зоны нарушений сократимости миокарда в передне-перегородочной и боковой зоне, в основном на верхушке и в срединных сегментах, МР-3 степени, при ФВ порядка 25%. В сентябре 2008 года выполнено КШ - ЛВГА -> ЛПНКА, вена на Огиб; + пластика МК+пликация папиллярных мышц. После операции течение благоприятное, ФВ-35% при МР-1 ст., выписан. Однако, в течение нескольких месяцев начал ощущать ухудшение, одышка, отеки. Уже в январе выявлена МР-3 ст. Увеличение ЛЖ, повышение ДЛА. Лечился консервативно с переменным успехом, добрался опять до нас.
Состояние компенсированное, периферических отеков нет, коронарошунтография - все работает, новых поражений для операции нет. На ЭХО - КДО - 220 мл, ФВ - 35%, МР-4ст., АоР - 2 ст., ТР - 1ст., систДЛА - 75 мм рт ст. в покое. при системном АД 110/60. Ритм синусовый.

Вопрос вызывал АоК - который течет, но не вроде не настолько значимо.
На операции - индукция стабильная, установлен катетер в ЛА, срДЛА примерно 75% от срАД. Длительный период кардиолиза, во время которого проводилось ТЕЕ. ФВ-25%, нарушения кинетики стенок те же что и до операции.
АоР - довольно широкая струя в позиции по длинной оси, но узкая при сканировании по короткой оси, т.е. имеется провал между левой коронарной створкой и некоронарной створкой АоК, при этом ширина его небольшая около 2-3 мм, но на большом протяжении 5-7мм. Также PHT - в среднем 250. Соотношение площади формирующей струи (планиметрия) к выходному тракту порядка 12%. Значимой реверсии кровотока в нисходящей аорте нет. Решили, что АоР умеренная, ближе к легкой, т.е. затеваться с протезированием нет необходимости. Объем операции - ПрМК.

Дальше. Выделили аорту для каннюляции, предсердие с венами фрагментами только для каннюляции и проведения обтяжек. Шунт ВГА не удалось обнаружить, хотя некоторое время на это потратили.

В итоге мы имели: выделена часть необходимая только для каннюляции, пережатия аорты и наложения обтяжек, ниже все запаяно, верхушка ПЖ запаяна и соответственно все что относится к ЛЖ, легочные вены не выделены, шунт в ЛПНКА не пережать.

Опасения - неэффективность кардиоплегии по следующим причинам:
1. Работает шунт
2. АоР - кардиоплегия провалится в ЛЖ, его раздует и то что не провалится не достигнет субэндокардиальных отделов.
3. Ретроградную кардиоплегическую канюлю в запаянный синус не поставить
Успокаивает, что доступ через ПП и МПП, поэтому есть возможность поставить катетер в коронарный синус под контролем зрения.

Решение - в кардиоплегический раствор добавлен бревиблок, т.е. в коронары попадет бета-блокатор в относительно большой концентрации, и возможно добавит покоя миокарду. Кроме того во время введения кардиоплегии вводим бревиблок системно и кровь попадающая в миокард через шунт ВГА несет в себе также бета-блокатор.
Как и ожидалось антеградная кардиоплегия провалилась почти полностью в ЛЖ и была забрана оттуда отсосами после вскрытия ПП и МПП. Сердце сокращается, потихоньку начинает фибриллировать (Т- 32 градуса, продолжаем охлаждаться). Под прямым контролем зрения установлена ретроградная канюля, но оператор торопится высекать клапан и кардиолпегию не повторяет.
Просим начать кардиолпегию раньше чем положено по протоколу (15 мин) через 7 минут. Фибрилляция продолжается, но амплитуда меньше. Следующую порцию также вводим раньше, после этого сердце стоит визуально, на ЭКГ также нет активности. Т-29.

Далее явных проблем не отмечалось. Пришили клапан. Возник следующий тревожный момент. Левого дренажа в полости сердца нет, т.к. легочные вены запаяны и не выделены, верхушка тем более, да и не ставят наши так левый. Кроме того митральный протез помешал бы адекватной разгрузке ЛЖ даже если бы установили левый в легочную вену. При такой АоР левый в корне аорты - все равно что его нет. Т.е. при снятии зажима сердце тут же раздувается как шарик, -> давление в полости ЛЖ равно давлению в корне аорты -> реперфузии миокарда практически нет -> добавляем к сомнительной кардиоплегии отсутствие адекватной реперфузии - > сердце стоит, не выбрасывает кровь - > порочный круг. Запаянное сердце не позволит поставить левый в полость, не даст даже разгружать ЛЖ сжатиями рукой. При этом мы уже согреты, что еще более усугубляет повреждение.

Вопрос - Что нужно сделать, чтобы избежать подобного развития событий?

прежде чем продолжить хотелось бы услышать мнение коллег.