Интересная задача на 6 часов ИК.

[Евгений Хоменко]

На днях был интересный случай. пациент пока жив прогрессирует и скоро видимо будет передан на попечение родственников.
Протезирование аортального клапана по обычным показаниям.

Было выбрано протезирование биологическим клапаном без каркаса.
после основного этапа:

1. не отключить ИК - > гипотензия, дилатация ПЖ.
2. вопрос -> биопротез не состоятелен?
3. при ТЕЕ не отмечатется расширения ЛЖ, нет низкого диастолического АД.
4. при сканировании АоК отмечается весьма существенный диастолический поток в направлении ВТЛЖ.
5. В нисходящей грудной аорте регистрируется более чем обычный ретроградный поток крови.
противоречие - клиника не соответствует тяжелой кажущейся Ао регургитации.
6. Эпиаортальное сканирование -> на аортальном клапане нет тяжелой регургитации
7. в ЛА высокое давление, которое сравнивается с давлением в аорте при минимальной нагрузке -> заподозрено аорто-легочное сообщение:
а. при анализе крови в ЛА, Ао и ВПВ - Ро2 равно в ЛА и Ао, в ВПВ типчные венозные цифры. Установлен диагноз - после протезирования АоК -> имеется сообщение между Ао и ЛА.
8. Учитывая отсутствие значимой АоРег и дилатации ЛЖ сброс вероятнее всего происходит выше уровня кольца АоК.
9. Принято решение пережать аорту, выполнить кардиоплегию, вскрыть корень аорты и провести ревизию области наложения швов фиксирующих АоК.
10. Четкого сообщения не выявлено. Наложены некие швы в проекции прилежания Аорты и ствола Легочной артерии.
11. После снятия зажима -> отсутствие признаков сообщения аорты и ЛА.
12. Отключение на минимальных дозах адреналина. Время ИК - 6 часов 30 минут.

МОРАЛЬ.
Аорто-легочное сообщение может имитировать сброс аортальной регургитации при нормально функционирующем аортальном клапане.

[Anatoly Chernov]

10. Четкого сообщения не выявлено. Наложены некие швы в проекции прилежания Аорты и ствола Легочной артерии.
МОРАЛЬ.
Аорто-легочное сообщение может имитировать сброс аортальной регургитации при нормально функционирующем аортальном клапане.

Вопрос: Сообщение было до операции или ..откуда оно взялось? Что такое "некие швы"?

[Евгений Хоменко]

Анатолий, привет.

1. сообщения до операции не было, рутинный пациент с дегенеративным АоСтенозом.
2. протезирование биопротезом без каркаса имеет свои технические особенности, т.к. шовное кольцо мягкое - требуются какие-то особенные действия при имплантации.
3. в итоге после первого снятия зажима с аорты наблюдалось подтекание крови из области корня аорты, накладывались дополнительные наружные швы, короче что-то шилось после чего подтекание крови прекратилось - это не вызывало каких-либо подозрений и беспокойства - бывает.

Правда, место наложения дополнительных швов было между аортой и легочным стволом. Как я понял потом - либо уже была дырка сквозная между аортой и ЛА в результате вшивания клапана (прокололи), либо дырка была создана при накладывании дополнительных швов, которые герметизировали это место снаружи но сообщение между аортой и ЛА осталось.

В итоге попытки отключения АИК сопровождались хреновой гемодинамикой. Поиски причины велись в основном в направлении протеза - нет ли большой регургитации, не надо ли его репротезировать. По ТЕЕ вроде виделся обратный ток в проекции ВТЛЖ, так же был существенный голодиастолический обратный ток в нисходящей аорте, но при этом размер ЛЖ был небольшим его не раздувало - т.е. определенности не было.

[A.L.A_N]

Конкурирующей причиной мог быть и ДМПП, вот почему иногда очень полезно квалифицированное TEE в операционной

[Plexus]

МОРАЛЬ.
Аорто-легочное сообщение может имитировать сброс аортальной регургитации при нормально функционирующем аортальном клапане.

Мораль: TEE иногда может более, чем очень полезно
Евгений, а врач-ультразвуковой диагностики как-то закреплен за операционной (возможно сейчас Вы делаете все сами, но ведь раньше вроде было так?), охотно ли они ходят (ходили), не накладно ли им это?

[Евгений Хоменко]

Евгений, а врач-ультразвуковой диагностики как-то закреплен за операционной (возможно сейчас Вы делаете все сами, но ведь раньше вроде было так?), охотно ли они ходят (ходили), не накладно ли им это?

Там девушки работают, которым вероятно приятно попадать в поле мужского влияния
У них вообще один специалист, который приводит с собой других желающих поучиться. Хотя наверху ТЕЕ в основном служит для того чтобы быстро пока больной не выплюнул датчик (седацию не делают) посмотреть есть ли ДМПП или тромб в ухе ЛП.
Если серьезно, то в данном случае как назло визуализация была не очень хорошей и врач УЗ диагностики попросил консультацию. Ходят они по моим ощущениям охотно, в основном потому что есть возможность покрутить датчик в тотально расслабленном теле и поучиться и пообщаться.