Прошел слух, что в больнице в торакальном есть молодой человек с ранением сердца в анамнезе – оперирован, рана ушита, но по ЭХО есть повреждение митрального клапана и аорты. Сразу смотреть не побежал – будем оперировать все равно попадется перед операцией.
Его посмотрели врачи и операцию отложили по слухам из-за перикардита. Назначили повторное ЭХО через время.
Через 4 дня он пришел на прием в наше отделение с новым ЭХО
30.10.2009 : Эхокардиоскопия, цветной доплер анализ
Ао - 32 мм. ЛП - 42 мм, увеличено. ПЖ - 20 мм, не увеличен. МЖП - 10 мм, нормокинетична. ЗС - 10 мм, нормокинетична. КСР - 33 мм. КДР - 53 мм. ФУ - 38% ФВ (Ф.Teichgolz) - 67%. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН - структурно не изменен. ДЭХО: аортальная регургитация 1 ст. В области правого синуса Вальсальвы пальцевидное выбухание стенки, имеется отверстие со стороны аорты - диаметром до 3 мм. При ЦДК систоло-диастолический поток в области выбухания. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН - структурно не изменен, передняя створка пролабирует в полость левого предсердия. ДЭХО: регургитация 1 ст. В месте перехода аортального фиброзного кольца в митральное лоцируется отверстие диаметром до 5 мм. При ЦДК сообщение крови между левым желудочком и левым предсердием 3 ст., регургитация около половины площади левого предсердия. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН- створки структурно не изменены. ДЭХО: кровоток в диастолу правильный, регургитация 1 ст. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ - не расширена, клапан структурно не изменен. ДЭХО: пульмональная регургитация 1 ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. МЖП, МПП - лоцируются целостными. ДЭХО: данных за шунт-кровоток не получено. ГРУДНАЯ АОРТА - обычных формы, размеров. ДЭХО: без патологии. ПЕРИКАРД - листки перикарда неравномерно утолщены до 4 мм, жидкость в перикарде в небольшом количестве по задней стенке ЛЖ, нити фибрина в жидкости; количество жидкости несколько уменьшилось около 180,0 мл. Снижена реакция НПВ на фазы дыхания.
Заключение. Оперирован по поводу ранения сердца. Экссудативно-адгезивный перикардит, с количеством жидкости около 180,0 мл. Посттравматическая аневризма правого синуса Вальсальвы, посттравматическая фенестрация митрального фиброзного кольца. Митральная недостаточность 3 ст. Аортальная недостаточность 1 ст. Увеличение полости левого предсердия. Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена.
С пациентом разговаривает заведующий и хирург, который до этого его смотрел.
Я пытаюсь рисовать картинки как нож пронизывал его сердце (все уверены, что но прошел насквозь). Рисую нож проникает через перикард, через правый желудочек в аорту через правый синус Вальсальвы, затем под некоронарной или под левой коронарной или под комиссуру между ними ныряет и попадает через фиброзный треугольнок в левое предсердие (т.е. между аортальным клапаном и передней створкой митрального клапана) – круто думаю все так и получается.
Хирурги принимают решение, что из-за перикардита оперировать нельзя, нужно ждать, когда он закончится. Назначена повторная консультация через время с повторной ЭХО и решением вопроса о необходимости операци.
Прошу, чтобы он купил диск в ларечке и попросил записать эхо на диск и принести показать.
17.11.2009 г. приходит на повторную консультацию перед выпиской из грудной хирургии и нужно решать, что с ним делать, переводить в кардиохирургию для операции или что-то другое.
Как на зло я один, и решать только мне. Читаю ЭХО
16.11.2009 : Эхокардиоскопия, цветной доплер анализ
Ао - 32 мм. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН - структурно не изменен, лоцируются три створки; в области правого синуса Вальсальвы пальцевидное выбухание стенки в сторону правого желудочка, имеется отверствие со стороны аорты диаметром до 3 мм. При ЦДК систоло-диастолический поток к в области выбухания, аортальная регургитация 1-2 ст.ю, правая коронарная створка пролабирует в выходной отдел ЛЖ. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН - структурно не изменен, передняя створка умеренно пролабирует в полость левого предсердия. ДЭХО: регургитация 1 ст. В области митрально-аортального контакта фиброзного кольца превыстость до 5 мм. При ЦДК сообщение крови между левым желудочком и левым предсердием в систолу и диастолу до 3 ст. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН - не изменен. ДЭО: регургитация 1 ст. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ -не расширена, клапан не изменен. ДЭХО: расчетное систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт.ст. ПЕРИКАРД - листки перикарда уполтнены, умеренно утолщены до 3 мм, жидкость в перикарде не лоцируется. Реакция НПВ на фазы дыхания сохранена. ЛП - 42 мм, умеренно увеличено. ПЖ - 20 мм, не увеличен. МЖП - 10 мм, нормокинетична. ЗС - 10 мм, нормокинетична. КСР - 32 мм. КДР - 53 мм. ФУ - 39% ФВ (Ф.Teichgolz) - 68%.
Заключение.
Оперирован по поводу ранения сердца. Посттравматическая аневризма правого синуса Вальсальвы, посттравматическая фенестрация митрально-аортального контакта, митральная недостаточность 3 ст., аортальная - 1-2 ст. ПМК с регургитацией 1 ст. Увеличение полости левого предсердия. Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена.
Удивляет то, что за все это время острой недостаточности размеры сердца ни один не увеличился.
Смотрю диск. На нем нет потока из аорты в правый желудочек????? Есть только аневризма синуса Вальсальвы.
Еще раз внимательно перечитываю все ЭХО в самой первой черным по белому написано, что сброса из аорты в желудочек нет – Эту фразу я пропустил когда смотрел историю 15 дней назад, я вообще не смотрел это заключение от 27.10, а читал только от 30.10 где сказано только о 3 мм, я как и все подумал что это дырка и есть, а это устье аневризмы.
27.10.2009 : Описание. Аорта - на уровне клапана - 32 мм. В области правого синуса Вальсальвы пальцевидное выпячивание синуса в сторону правого желудочка размером приблизительно в длину - 10 мм, ширина основания выпячивания - 3 мм. При ЦДК сброс в правый желудочек не определяется, прокрашивание выпячивания со стороны аорты - аневризма синуса Вальсальвы?
Ничего не понимая пытаюсь все посмотреть с начала – ведь было же ранение. Поднимаю выписку из ЦРБ и протокол операции…
Из приемной записи ЦРБ
“Мужчина около 28 лет поступил в отделение хирургии 11.10.2009 г. в 15.00 с жалобами на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, общую слабость, одышку при ходьбе. Со слов 10.10.09 около 22.00 вынося мусор на улицу, подвергся противоправным действиям со стороны группы незнакомых молодых людей, одним из которых был нанесен удар колющим предметом, предположительно ножом в грудную клетку. Как оказался в кватире не помнит, но практически сразу же потерял сознание без которого находился с 22.00 до 02.03. Самостоятельно за мед. помощью не обращался. Около 13.00 женой вызвана бригада скорой помощи, доставлен в приемный покой, госпитализирован.” (Здесь интересно если учесть что живет с женой и двумя детьми, где была жена и что они делали всю ночь и пол дня пока не вызвали скорую
)
“При осмотре на передней грудной клетке в 4 м/р слева по парастернальной линии имеется рана линейной формы длиной 1 см, покрыта фибриновой коркой, отека, гиперемии вокруг раны нет.”
Лечение – динамическое наблюдение.
Из операционного эпикриза пишет торакальный хирург вызванный по санавиции из областной больны 12.10.2009 г.
“Состояние стабильное……Рана грудной клетки без кровотечения, ревизия НЕ ПРОВОДИЛАСЬ. Динамическое наблюдение. При УЗИ обследовании 12.10.2009 г. выявлена жидкость в перикарде, левой плевральной полости. В виду подозрения на проникающее ранение грудной клетки, ранения органов грудной клетки вызван торакальный хирург из МОКБ…..Состояние стабильное…Рана там-то….Принято решение о торакотомии.”
Описание операции
“При ревизии в плевральной полости выявлено около 700,0 лизированной крови со сгустками. Отмечается большая гематома перикардиального жира. Вскрыт перикард, эвакуировано около 300,0 мл крови сосгустками. При ревизии выявлено проникающее ранение передней стенки перикарда, в проекции которого касательное ранение стенки правого желудочка чуть выше участка осаднения, гематомы миокарда. Проникающего характера ранения миокарда не выявлено. Рана перикарда коагулирована…. ”
Субъективно абсолютно никаких жалоб. Объективно шум над всеми точками. Спрашиваю делал ли когда-либо ЭХО или слушал ли кто-нибудь сердце – ответ нет никогда к врачу не обращался.
Получается проникающего ранения сердца не было. Как давно эта патология у пацана неизвестно. Вообще, что это за сочетание аневризмы и дырки в фиброзном треугольнике? Когда оперировать и что делать на операции? Доступ к промежутку между клапанами только через предсердие (надо ли вскрывать аорту)? Надо ли что-то делать с аневризмой?
Думаю, что может срочной операции и не надо. Отпускаю домой с контролем ЭХО 14.12.2009 или по показаниям при ухудшении состояния.
Звонил - состояние не ухужшалось, сегодня придет сделаем ЭХО – что делать – когда оперировать, если ЛП будет 42 мм?
