Тестовый кейс (аневризма аорты с диссекцией)

[Евгений Хоменко]

Итак, господа, что Вы видите на снимке? Остальные материалы в стадии подготовки, но скоро появятся.

[Евгений Хоменко]

Краткая выписка из стационара откуда осуществлен перевод пациентки, содержит анамнестические данные...

[Евгений Хоменко]

при эхокардиографии получены следующие данные

Однако, спиральная КТ ангиография внесла ясность...

Принято решение о проведении срочной операции, включающей протезирование нисходящего отдела грудной аорты

[Евгений Хоменко]

Подготовка к анестезии:
1. Водно-чайная пауза с утра 22.01.07
2. КТ для определения объема операции
3. Найден протез Datascope inc.
4. В ICU катетеризированы периферия 14G, в центральную вену установлен интродьюсер 8Fr, двухходовый катетер, там же уже стоял одноходовый катетер, т.е. доступ в венозную циркуляцию обеспечен.
5. Катетеризированы лучевая и бедренная артерии.
6. В отделении переливания крови заготовлено не менее 4-х единиц крови и СЗП.
Анестезия - фентанил, мидазолам, изофлюран. Интубция трахеи двухпросветной левосторонней трубкой, т.к. вероятно выключение левого легкого или как минимум его травма в связи с доступом к нисходящему отделу грудной аорты.
Адьюванты - аминокапроновая кислота, болюс 150 мг/кг, инфузия 1 г/час
Доступ - срединная стернотомия, поворот стола на 30 градусов к оператору.
Байпасс - охлаждение до 27 градусов цельсия в носоглотке. Каннюляция аортальной канюлей плечегловного ствола в его основании
При ревизии выявлена сосудистая аномалия - отхождение левой общей сонной артерии от плечеголовного ствола, а также отхождение левой подключичной артерии близко от его основания.
После охлаждения наложен кросс-кламп на восходящую аорту, на дуге после отхождения плечеголовного ствола, вскрыта дистальная дуга, ревизия, место надрыва интимы сразу за левой подключичной артерией. Этот сегмент резецирован. проведено протезирование.

ОТЧЕТ








ПЕРЕД ОТЛУЧЕНИЕМ ОТ ИК




ОТКЛЮЧИЛИ УСПЕШНО


ВЫТЕСНЯЕМ ОБЪЕМ


ПЕРФУЗИОЛОГ ОТРАБОТАЛ НЕСМОТРЯ НА ПРООПЕРИРОВАННОЕ КОЛЕНО


ПОСЛЕДНИЙ ШТРИХ

[Евгений Хоменко]

Сейчас на ИВЛ (переинтубация на обычную трубу в операционной), в сознании, контактна, ослаблен мышечный тонус, пробы с СРАР пока не успешны. Почки, кишечник работают. Проблем с гемодинамикой, газообменом нет. В первые двое суток сознание отсутствовало. В понедельник оценим - экстубация или трахеостомия.

ВОПРОСЫ???

[Igor Bulatov]

Евгений!Если я правильно понял,то диссекция с аневризмой начинались дистально по отношению к левой подключичной артерии (хоть и аномально расположеной)?Если да,то это Type3B(DeBakey)и может быть managed medically.Если есть серьезные показания к операции (соединительно тканные заболевания -Марфан,Ehler-Dahlos,большой размер аневризмы еtc),то операция делается без bypass.При замещении торакальной нисходящей аорты есть опасность повреждения кровоснабжения к передним отделам спинного мозга (артерия Адамкевича) и развития параплегии.Часто такие процедуры делаются эндоваскулярно с введением стента.А зачем двупросветная трубка для интубации при стернотомии?Тем более при операции на байпасе.Никакой возможности и необходимости в раздельной вентиляции легких нет.Даже при таком размере грудной аневризмы (12 см) можно вполне привести в норму давление и успешно наблюдать безо всякой операции.Тем более что диссекция распространялась в абдоминальную аорту.Ее то ведь не трогали?
А снимков аневризмы до иссечения нет?Bypass and x-clamp time?Blood loss?Total fluids in?Blood transfusion?

[Tsiklinskiy]

Игорь! Рады, что ты отметился на сайте. Основной спекрт вопросов адресован к нашему главному оператору.
Могу предложить мобильный телефон зав. кардиохирургическим отделением, который и разъяснит тебе тонкости нам не доступные.

[Igor Bulatov]

Я не хирург и детали хирургической логики меня не очень беспокоят.Вполне вероятно,что хирург нашел показания к хирургическому лечению данной больной вполне серьезными.Однако,в наших условиях,если бы такое произошло,то почти наверняка обошлось бы левосторонней торакотомией (раздельная вентиляция легких тут была бы уместна).Безо всяких наворотов в виде байпаса и прочего.Простой кросс-кламп аорты с установкой протеза занял бы не более 30-40 минут.С минимальной кровопотерей.Экстубация,почти наверняка,произошла бы на столе.Торакальная эпидуральная с катетером также была бы,вероятно уместна (до индукции).Доза гепарина после наложения кросс-клампа обычно не превышает половины,необходимой для проведения байпаса.Что касается мониторинга:артлайн-правая радиалис.Центральный венозный доступ-кордис в правую внутреннюю яремную с трипл-лумен.Пару хороших периферических вен.Из инфузий-нитроглицерин,нитропруссид (фенолдопам).После снятия кросс-клампа необходимо иметь в наличии хороший обьем для инфузии,фенилэфрин или эфедрин (небольшими болюсами).

[Евгений Хоменко]

Планировалась операция на нисходящем отделе, так что двух-просветная трубка и была использована в расчете на торакотомию, кроме того у нас часто так мнут левое легкое что часто кровит при кросс-клампе из левого главного бронха.
В итоге пришел оператор, сделал стернотомию, повернул стол градусов на 30, так что правое легкое стало в общем -то зависимым, из бронха кровило, правда немного. Видимо он хотел сделать ревизию дуги и был уверен что понадобится вмешательство и на ней. Завтра проясню.

Пока напомню, что тип Де Бейки 3 б это


А вариант парциального байпаса мог быть таким

[Igor Bulatov]

Agree,partial bypass could be an option.Especially,if cross clamp time is expected to be excessively long.And when the heart may not tolerate well significantly increased afterload (x-clamp) for a long period of time.And you can never be shure,how well kidneys are perfused with the retrograde flow via femoral artery(you majy or may not have any urine output during this time).This particular patient has a normal heart and a segment of the aorta replaced by the graft is relatively short.Should'nt take more then 30 min to complete the surgical repair.Kidney's could tolerate such an ischemic insult .Mild hypothermia (34-34.5) may be helpful.

[Евгений Хоменко]

Надрыв интимы, послуживший поводом к данной госпитализации произошел сразу после отхождения левой подключичной артерии, т.е. имелась угроза распространения на проксимальные отделы дуги аорты, что послужило показанием к неотложной операции -


Зажим требовалось наложить проксимальнее подключичной артерии, поэтому хирург выбрал вариант с каннюляцией плечеголовного ствола и кардиоплегией и гипотермией до 27-28 градусов, для защиты органов брюшной полости и спинного мозга. Кровоснабжение передних отделов спинного мозга пострадать было не должно т.к. протезировалась верхняя треть нисходящей аорты, которая критического вклада в кровоснабжение не вносит.

[Евгений Хоменко]

Bypass and x-clamp time?Blood loss?Total fluids in?Blood transfusion?

Масса тела - 75 кг
Рост -170 см
Возраст - 66 лет
Время перфузии - 217 минут
Пережатие аорты (время ишемии миокарда) - 74 мин
Пережатие брахиоцефального ствола (время ишемии органов брюшной полости и спинного мозга - 46 минут)
Кровопотеря - приблизительно 500 мл
Суммарная инфузия - 7160, включая fresh frosen plasma - 810 мл.
Ультрафильтрация - 1000 мл
Диурез - 2410.
Из протокола операции -
"....Наложены дистальный и проксимальный анастомозы протеза с аортой. Учитывая хронический характер расслоения и возможность гипоперфузии органов вследствие ушивания ложного просвета, в ложном канале при наложении дистального анастомоза выполнена фенестрация, ложный просвет не ушивался...."

[Евгений Хоменко]

Сегодня утром абсолютно адекватна, хороший мышечный тонус, гемодинамика, газообмен, глотает. Вентиляция в СРАР в течение предшествующих суток, PS - 12-10-8-6, ЧД 24-28 в 1 мин.
Экстубировали, но не потянула, т.к. не могла адекватно откашлять мокроту, ушла в тахипное. Реинтубирована, бронхоскопия. Сегодня, завтра ждем.

[Anatoly Chernov]

ВОПРОСЫ???[/b][/size]

А вот интересно, вы гармошку на дренажи целяете только для транспортировки или на весь п/о период, скажем до утра?

[Евгений Хоменко]

А вот интересно, вы гармошку на дренажи целяете только для транспортировки или на весь п/о период, скажем до утра?

Гармошка только на период транспортировки, дальше пользуемся активной аспирацией на основе вакуумных комплектов "AquaSeal". В некоторых местах, где их тоже используют, они нацепляются сразу в операционной и подключаются к утильному отсосу для разряжения, но в период транспортировки разряжения нет, так что часто по приезду уже надо отдаивать тромбы. У нас же как-то было принято так еще когда аквасилов не было, так и пользуем до сих пор, вроде без проблем, хотя гармошка не всегда герметична и не всегда дает хорошее разряжение.