Беременность 34 н.Близнецы. Кесарево. Митральный стеноз, ЛГ.

[Alexey Dyachkov]

Пациентка 33 лет, G5P0 (в прошлом 1 аборт, два раза смерть плода, 1 кесарево и смерть новорожденного) с хронической ГБ, ожирением (индекс массы тела 34) и тяжелым митральным стенозом и лёгочной гипертензией, диагностированными на 23 неделе беременности.

Вес 96.5 кг, рост 165 cm.

На 23 неделе (конец сентября) её стала беспокоить нарастающая одышка (спала с приподнятым изголовьем, могла пройти без одышки лишь несколько шагов).

ТТЭ: Нормальная сократимость, диастолическую функцию трудно оценить из-за митрального стеноза. ФВ (Симпсон) 63%, уплощение МЖП в течение систолы и диастолы, свидетельствующее о высоком давлении в ПЖ и его объемной перегрузке. Значительно расширенный ПЖ, систолическое давление в ПЖ оценено в 66.6 мм рт.ст. Тяжёлый митральный стеноз с градиентом в 22 мм рт.ст. и площадью клапана по планиметрии в 0.98 см2. Умеренная митральная недостаточность.

Пациентке было предложено прерывание беременности, от которого она отказалась, а также чрескожная пластика МК, на которую согласилась. Получила стероиды на случай экстренного кесарева.

В начале ноября перенесла чрескожную пластику МК, выписана домой на второй день после вмешательства.

ТПЭ в течение пластики: до коррекции средний градиент на МК 13 мм рт.ст., нет значимой МР, овального окна и тромбов в ЛП и его ушке. После коррекции ср. градиент 11, умеренная МР (направленная к задней стенке), новый дефект межпредсердной перегородки. ЛЖ - нормальные размеры и функция. ПЖ - значительно расширен, нормальная систолическая функция. Выпота в перикарде нет, функция остальных клапанов нормальная.

ТТЭ на следующий день после коррекции показало: Средний - тяжёлый МС со средним градиентом в 15 мм рт.ст. Систолическое давление в ПЖ оценено в 100 мм рт.ст.

Начало декабря: Поступила на сроке 34 недели 5 дней с болезненными сокращениями матки, шейка 2 см, УЗИ показало, что оба плода находядтся в поперечном положении.

При поступлении ЧД 24, SaO2 96% на воздухе, хрипов в лёгких нет.
АД 122/75, ЧСС 103, ритм регулярный. Отёчность ног.

Принимая во внимание наличие в анамнезе кесарева - решено делать кесарево под общей анестезией.

В операционную поступила в 16:50. Доступ - 1 периферическая вена 18G
Индуцирована (RSI) пропофолом 100+50 мг, сукцинилхолином 100мг, интубирована MAC 3 ларингоскопом, ЕТТ 7.0. при хорошем обзоре гортани.
Установлен второй периф. доступ (16G), катетер в лучевую артерию, интродьюсер в правую ярёмную под УЗ, катетер ЛА.

Начальное давление в ЛА 95/48 (65), системное АД 105/64. Выброс 10 л. Начата инфузия нитроглицерина 1 мкг/кг/мин

Разрез 17:30

Установлен датчик ТПЭхо, произведена оценка МК

2D No color 2_001.swf [ 550.56 КБ | Просмотров: 20647 ]

LAX predelivery 2.swf [ 388.89 КБ | Просмотров: 20647 ]

4ch CFD predelivery 2.swf [ 288.11 КБ | Просмотров: 20647 ]

4ch CFD predelivery zoomed 2.swf [ 300.07 КБ | Просмотров: 20647 ]

[Евгений Хоменко]

А если бы в анамнезе не было кесарева сечения ее бы рожали? как?

[Евгений Хоменко]

Пост деливери есть?

[Alexey Dyachkov]

Если бы не было одышки, можно было бы попробовать обычным путём под эпидуральной, но неизвестно, как бы она перенесла увеличение СВ после родов.

Перед извлечением плодов болюсы нитроглицерина по 40-80 мкг (всего 800 мкг) и вазопрессина по 1-2 единицы с целью поддержания системного систолического выше 100 а лёгочного менее 90 (20 единиц в общей сложности). Через 5 минут после извлечения выброс 17 л/мин.

Post-delivery CFD 2.swf [ 264.47 КБ | Просмотров: 20640 ]

Post-delivery 3D 2.swf [ 139.03 КБ | Просмотров: 20640 ]

[Alexey Dyachkov]

В дальнейшем среднее давление в ЛА было на уровне 2/3 системного.
В конце мы её экстубировали, и поначалу она была более-менее, на маске с кислородом. Однако, во время перекладывания она маску сняла, сатурация быстро съехала до 70, на этом фоне давление в ЛА сравнялось с системным - пришлось реинтубировать. Отвезли в CCU, там ей постимулировали диурез, нитроглицерин отключили часов черещ шесть и на второй день экстубировали и вечером того же дня она уже не нуждалась в дополнительном О2.

[Alexey Dyachkov]

Из источника, который в приложении (ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy)

Delivery. Vaginal delivery should be considered in patients with mild
MS, and in patients with moderate or severe MS in NYHA class I/II
without pulmonary hypertension. Caesarean section is considered
in patients with moderate or severe MS who are in NYHA class III/
IV or have pulmonary hypertension despite medical therapy, in
whom percutaneous mitral commissurotomy cannot be performed or has failed.