Катетеризация легочной артерии.

Катетеризация легочной артерии рутинно применяется в кардиоанестезиологии и более избирательно при интенсивной терапии критических состояний вследствие недостаточной доказанности положительного влияния монитринга сердечного выброса и давления в легочной артерии на исходы у данной категории пациентов. В ряде случаев из-за недостаточного опыта интерпретации данных и принятия клинических решений предпринимаются ошибочные лечебные действия, ухудшающие исход. В подавляющем большинстве случаев это связано с т.н. феноменом гипнотизации мониторными показателями и недостаточным анализом клинической ситуации. Поле деятельности кардиоанестезиологов позволяет специалистам накапливать клинический опыт применения катетера в легочной артерии и делает его весьма полезным инструментом при ведении пациентов в операционной и отделении интенсивной терапии, а в сочетании с транспищеводной ЭХО-КГ катетер Swan-Ganz предоставляет полный спектр информации о состоянии гемодинамики.

В подавляющем большинстве случаев катетризация легочной артерии выполняется в операционной, в плановом порядке после индукции анестезии. При необходимости это можно выполнить у пациента в сознании, при этом седация является желательной, но не обязательна. Мониторинг стандартный. Следует соблюдать осторожность при необходимости катетеризации у пациента с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, т.к. при прохождении правого желудочка возможно развитие транзиторной блокады правой ножки пучка Гиса с полной АВ блокадой, требующей ЭКС. Трудности с катетеризацией могут встретиться у пациентов с фибрилляцией предсердий, выраженной трикуспидальной регургитацией, врожденными пороками сердца.
Для введения катетера в легочную артерию оптимально катетеризировать правую внутреннюю яремную вену или левую подключичную, при этом используется интродьюсер, с техникой установки которого можно ознакомиться здесь. Калибр интродьюсера обычно не менее 8 Fr, в него легко заходит Swan 7, 7.5 Fr. Желательно иметь прозрачный стерильный чехол, который одевается на катетер для предотвращения контаминации во время манипуляций с ним после первичной установки. Ассистент необходим для подключения катетера к мониторным системам и заполнения его промывным раствором, а также для раздувания баллончика на конце катетера. Весь процесс проходит в условиях стерильности, оптимально сразу после установки интродьюсера.

 
1. После установки интродьюсера, его следует закрепить лигатурой. Обязательно пропустите нитку через специальную выемку в основании порта интродьюсера, а для пущей надежности рекомендуем накинуть дополнительную петлю поверх бокового отвода интродьюсера. Теперь можно спокойно приступать к катетеризации легочной артерии, убедившись, что показатели мониторов не требуют более неотложных действий с Вашей стороны.
2. В данном наборе для установки катетера Swan-Ganz находится катетер с четырьмя отводами - порт ЦВД, ДЛА, разъем для подключения кабеля термодилюции, порт для раздувания баллончика; шприц с ограничителем поршня для раздувания; чехол для профилактики контаминации катетера.
3. Перед использованием катетера необходимо убедиться в том, что баллончик раздувается и герметичен. В наборе обычно содержится шприц с маркировкой и ограничителем, но можно использовать и обычный шприц, имея в виду, что объем баллончика составляет в среднем 1.5 мл.
4. Оденьте на катетер защитный пластиковый чехол и передайте его ассистенту для подключения к трансдьюсеру и заполнения каналов промывным раствором (обычно - это гепаринизированный раствор NaCl из системы промывания магистралей давления).
5. Перед введением катетера соориентируйте его кончик приблизительно на 11.00 по системе координат часового циферблата. Следует еще раз проверить целостность баллончика, т.к. он мог повредиться при одевании чехла. При начале введения баллончик должен быть сдут.
6. Катетер проводится в интродьюсер до отметки 20 см, после чего на мониторе появляется кривая давления в верхней полой вене, которая по виду сходна с кривой ЦВД.
7. Получив на мониторе кривую венозного давления, раздуйте баллончик и начинайте продвигать катетер короткими тракциями, стараясь, что бы продвижение осуществлялось в диастолу, ориентируясь на пики кривой артериального давления или комплексы QRS на ЭКГ.
8. При средних размерах сердца кончик катетера попадает в правый желудочек приблизительно на 30 см отметке. При этом появляется характерная кривая давления в правом желудочке. Если Вам не удается получить кривую ДПЖ на отметке более 40 см (особенно при небольших размерах тела и не сильно дилятированных камерах), следует сдуть баллон и подтянуть катетер обратно до 20 см отметки. В противном случае существует риск закручивания катетера в петлю и узлообразования. Если повторные попытки проведения неуспешны, можно попытаться провести катетер не раздувая баллончик, либо провести катетер переведя стол в положение Тренделенбурга и раздув баллончик, который под действием гравитации будет стремиться в более высоко стоящую камеру сердца. Если пациент в сознании, можно попросить его покашлять в момент продвижения катетера.
9. Кривая давления в правом желудочке характеризуется резким подъемом (изоволюмическое сокращение), продолжительным пиком (фаза изгнания) и снижением давления в начале диастолы практически до нуля, с последующим постепенным плавным ростом, который отражает диастолическое наполнение желудочка. Обратите внимание на значение систолического давления, что бы потом сравнить его с систолическим давлением в легочной артерии (оценка градиента на легочном клапане). Продвигайте катетер несколько быстрее для профилактики аритмий, стараясь синхронизировать тракции с фазой изгнания.
10. При средних размерах камер сердца кончик катетера попадает в легочную артерию приблизительно на отметке 40 см, что характеризуется повышением диастолического давления. При проведении катетера далее 50 см и отсутствии характерной кривой ДЛА, а также при появлении кривой ЦВД, необходимо сдуть баллончик и подтянуть катетер до 30 см, после чего попробовать еще раз. При неудаче можно перевести стол в положение головным концом вверх и повернуть его по часовой стрелке (вправо), при этом выходной тракт ПЖ окажется в более высоком положении куда и будет стремиться раздутый баллон, также, если пациент в сознании, можно попросить его покашлять или глубоко подышать в момент проведения катетера.
11. Кривая давления в легочной артерии, как правило, имеет вырезку аналогичную дикротическому подъему на артериальной кривой, характеризуется менее продолжительным пиком и большим диастлическим давлением, чем кривая давления в желудочке.
Если повторные попытки провести катетер в ЛА неуспешны, то желательно вытащить его обратно (не забыв сдуть баллон, что бы не порвать трикуспидальный клапан), вывести из интродьюсера, промыть ледяным раствором для придания жесткости и заново соориентировав его на 11 часов попробовать все сначала поэтапно.
12. При успешном попадании в легочную артерию аккуратно продвигайте катетер короткими тракциями до заклинивания, которое проявится появлением кривой похожей на кривую ЦВД, либо кривой со смещенным пиком, т.н. пушечной волной "V", которая чаще всего обусловлена острой митральной регургитацией. При сдувании баллончика вновь должна появиться кривая ДЛА, что подтвердит заклинивание.

Некоторые правила безопасности при работе с катетером Swan-Ganz:

1. При обратном подтягивании катетера для профилактки повреждения клапанов легочной артерии и трикуспидального всегда сдувайте баллончик.

2. При раздувании баллончика для измерения ДЗЛК всегда раздувайте его постепенно и следите за появлением кривой заклинивания, т.к. катетер при согревании и размягчении может мигрировать дистально и раздув баллон одномоментно прежним объемом Вы легко порвете легочную артерию. Если заклинивание происходит при меньшем объеме после измерения ДЗЛК подтяните катетер обратно на 2-3 см.

3. При длительном мониторинге всегда мониторируйте кривую ДЛА для своевременного обнаружения самопроизвольного заклинивания вследствие миграции катетера.

4. После начала ИК следует слегка подтянуть катетер на 3-4 см, т.к. за период ИК он часто смещается дистально и может заклинить легочную артерию даже при нераздутом баллоне.

5. При использовании бикавальной каннюляции и обтяжек на полые вены во время ИК переключайте магистраль мониторинга ЦВД на боковой отвод интродьюсера.
Copyright (c) 2006-2007, Cardiac Surgical ICU at Leningrad Region Hospital, all rights reserved.